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性別 男  
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(全角2000字以内)
どうなさいましたか? 歯が痛い     はぐきが腫れた     義歯がこわれた
冠(詰め物)がとれた     顎の調子が悪い
虫歯や歯周病の予防方法を知りたい
定期検診(メンテナンス)希望     その他
今、痛みますか? 今は痛くない     今痛い
昨日まで痛かった     今朝痛かった
どこが悪いのですか? 歯・頬・唇     歯ぐき・舌
右上     上前     左上
右下     下前     左下
当院をどこでお知りになりましたか? 人から紹介された     評判を聞いた
通院に便利だから     その他

   

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